ВВЕДЕНИЕ:
Климакс – период в жизни женщины, возникающий в результате снижения уровня женских гормонов и характерный своими неприятными симптомами.
Потеря эстрогенов при климаксе сопровождается остеопорозом и атрофией органов половой системы. Хотя у женщин в климаксе существует высокий риск развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, данные о взаимосвязи между этими состояниями и снижением производства эндогенных эстрогенов, как и о влиянии гормональной терапии на них, остаются неясными и противоречивыми.
СИМПТОМЫ:
Последствия снижения концентрации эстрогенов при климаксе:
1. Симптомы (начало) — приливы (вспышки), бессонница. раздражительность, расстройства настроения.
2. Соматические изменения (середина) — атрофия органов половой системы, недержание мочи, снижение содержания коллагена в коже.
3. Заболевания от климакса (конец) — остеопороз, деменция по типу болезни Альцгеймера, сердечно-сосудистые заболевания неясной этиологии, злокачественные опухоли (например, толстой кишки) неясной этиологии.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:
Около 85% женщин в климаксе испытывают приливы, но примерно половина из них не испытывают серьезного беспокойства по этому поводу.
Примерно 40% женщин, страдающих приливами, обеспокоены этим. Приливы могут случаться через каждые 30-40 мин, но чаще всего они происходят от 8 до 15 раз в день.
Они могут сочетаться с потливостью, головокружением и учащенным сердцебиением при климаксе. Зачастую приливы в климаксе вызывают ночную бессонницу и ухудшают качество сна. Вследствие частых приливов в ночное время женщины могут испытывать повышенную утомляемость и раздражительность при климаксе.
Они принимают седативные, снотворные или психотропные средства от климакса, стремясь облегчить эти симптомы, вызванные дефицитом эстрогенов.
Некоторые женщины жалуются на снижение памяти, апатию, неспособность владеть собой и легкую депрессию при климаксе. Кроме того, состояние гипоэстрогении может привести к потере чувства равновесия, что, возможно, повышает риск падения.
Многие из этих симптомов климакса можно устранить назначением соответствующих гормональных препаратов (эстрогенов и прогестерона или исключительно эстрогенов). Тяжелую или даже продолжительную умеренную депрессию нельзя объяснить исключительно климактерическими гормональными изменениями.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ:
Влагалище чувствительно к эстрогенам и реагирует на них производством многослойного эпителия, обладающего кислой средой (рН около 4,0). Отсутствие эстрогенов приводит к истончению, высушиванию эпителия и защелачиванию среды (рН >7,0). В климаксе влагалище уменьшается в диаметре, трескается и легко разрывается. Атрофический вагинит может привести к неприятной сухости, выделениям и сильным болям во время полового сношения (диспареунии).
Поскольку мочевой пузырь и влагалище — производные одинаковой эмбриональной ткани, неудивительно, что некоторые женщины в климаксе жалуются на симптомы поражения мочевыводящих путей: учащение, срочность мочеиспускания при климаксе, никтурию и недержание мочи. Гормональная терапия заметно улучшает состояние пациенток с атрофическим вагинитом, но не может предотвратить или устранить недержание мочи.
ОСТЕОПОРОЗ:
При климаксе со снижением уровня эстрогенов активность остеокластов превышает таковую остеобластов по строению кости. В результате этого развиваются остеопения и потом остеопороз. Ранний клинический признак остеопороза при климаксе — снижение роста больше чем 3 см в результате компрессионного разрушения костей позвоночника, которое может сопровождаться острыми и хроническими болями в спине. Другие важные последствия остеопороза — переломы бедренной кости и запястья.
Переломы у женщин через 10 лет после наступления климакса возникают в 5 раз чаще мужчин.
Ежегодно около 200 тыс. женщин страдают от перелома бедренной кости, и, согласно оценкам, расходы на их лечение превышают 14 млрд долларов в год. У молодых женщин при уменьшении концентрации эстрогенов происходит преждевременное разрушение костной ткани вследствие остеопороза.
К факторам риска остеопороза относят семейную предрасположенность к заболеванию, стройное телосложение, европеоидное или монголоидное этническое происхождение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, курение, гиперфункцию щитовидной железы и применение глюкокортикоидов или противосудорожных препаратов.
Общество по проблемам менопаузы рекомендует оценивать минеральную плотность костной ткани у женщин старше 50 лет.
Предпочтительный метод оценки — определение минеральной плотности всей бедренной кости и костей позвоночного столба с помощью рентгеновского измерения поглощающей способности. Результаты этих исследований выражаются Т-критериями, значения которых представлены стандартными отклонениями от пика плотности костной ткани здоровых молодых женщин.
Остеопороз диагностируют при Т-критерии, меньшем чем -2,5 стандартного отклонения.
ЛЕЧЕНИЕ:
Лечение климакса гормонами яичников:
На протяжении четырех десятилетий гормоны яичников назначали в профилактических целях. Первоначально их применяли для лечения приливов при климаксе и атрофии мочеполовых органов. Позднее появилось множество свидетельств того, что в профилактике остеопороза особое значение имеет применение гормонов яичников.
При проведении крупных когортных наблюдений и исследований «случай-контроль» предполагали, что лечение гормонами яичников посредством различных механизмов может предотвратить или отсрочить развитие атеросклеротического поражения сердца и болезни Альцгеймера. С другой стороны, существует обеспокоенность относительно назначения указанных препаратов и риска развития венозного тромбоза при климаксе, эмболии легких, рака молочной железы. Хотя наблюдательные исследования предоставляют полезную информацию, они служат источником некоторых систематических ошибок.
РКИ сводят к минимуму систематические ошибки, характерные для наблюдательных исследований, но они трудоемки и их проведение занимает много времени. В исследовании Women’s Health Initiative была сделана попытка классифицировать риски и преимущества лечения гормонами яичников. Более чем 16 тыс. женщин для сравнительного изучения в предплечье вводили комбинированные препараты конъюгированных эстрогенов с медроксипрогестероном и плацебо.
В июле 2002 г. после пяти лет наблюдения это исследование было прекращено. Был подтвержден факт защиты от переломов в результате остеопороза. Было обнаружено, что темпы развития колоректального рака снижались на 37%, т.е. применение этих препаратов привело бы к уменьшению частоты возникновения колоректального рака на 6 случаев из 10 тыс. женщин в год (10 вместо 16).
Одновременно было установлено, что применение комбинированных препаратов гормонов яичников увеличивает риск развития ИБС (29%), инсульта (41%), тромбозов (100%), рака молочной железы (26%). Хотя большинство рисков возрастает при использовании в течение 1-2 лет, повышение риска рака молочной железы становится заметным только после четырех лет применения лекарственных средств. Отмечена незначительная разница в увеличении смертности между группами больных, получавшими лечение и плацебо.
В отличие от ряда предыдущих изысканий, в ходе указанного исследования было установлено преимущественно вредное, нежели защитное действие препарата, выражающееся в снижении когнитивных функций и развитии слабоумия.
В феврале 2004 г. исследование Women’s Health Initiative было прекращено из-за значительного повышением риска возникновения инсульта при введении в предплечье исключительно эстрогенов. Было подтверждено, что препарат от климакса оказывает защитное действие против перелома бедренной кости, тогда как никаких других значительных результатов при введении комбинированного средства в предплечье обнаружено не было. В исследовании было показано, что риск рака груди при применении исключительно эстрогенов не увеличивается.
Указанное исследование широко критиковали, поскольку в него были включены женщины, которые в основном хорошо перенесли период климакса (средний возраст женщин составил 63 года). В лабораторных исследованиях и экспериментах на животных показано, что после гонадэктомии при немедленном начале лечения эстрогены оказывают защитное атеросклеротическое действие. При дополнительном анализе результатов исследования был обнаружен недостаточный объем данных, подтверждающих увеличение количества случаев развития ИБС у женщин, начавших лечение менее чем через 10 лет после климакса.
Полученные данные имели существенное значение для клинической практики, и к регулярному применению гормонального лечения после менопаузы в настоящее время относятся с осторожностью. Существует мнение, что применение комбинированных гормональных препаратов при климаксе предназначено главным образом для облегчения выраженных менопаузальных (например, частых приливов, расстройств мочеполовой системы) и других симптомов, влияющих на качество жизни. Длительность лечения зависимо от клинической картины и предпочтений конкретной пациентки после получения информированного согласия следует свести к минимуму. С другой стороны, большинство специалистов рекомендуют назначать гормональную терапию молодым женщинам, страдающим гипоэстрогенией (например, при преждевременном наступлении менопаузы или двустороннем удалении придатков).
В большом когортном наблюдательном исследовании Million Women Study оценивали риски и эффективность назначения гормонального лечения после менопаузы. В Великобритании в исследование были вовлечены более 1 млн женщин, и до сих пор полностью проанализированных или описанных отдаленных результатов нет. После наблюдения в течение четырех лет исследователи сообщили о повышенном риске рака молочной железы при использовании гормональной терапии.
Необходимость в лечении остеопороза можно определить с помощью костной денситометрии, которую считают предпочтительным методом, чем оценка состояния яичников и назначение препаратов первого ряда (бисфосфонатов или ралоксифена) при отсутствии сопутствующих выраженных симптомов менопаузы.
Тактика лечения гормонами яичников:
Женщинам с сохранной маткой при симптомах менопаузы не следует назначать только препараты эстрогенов, что связано с риском гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. Конкурентно действующий прогестерон считают защитным средством при эндометриозе. Его можно применять в течение 12 дней в месяц или 14 дней на протяжении 3 мес. После отмены препарата возможно маточное кровотечение. Пациенты, желающие излечиться от аменореи, могут принимать комбинированные препараты эстрогенов и прогестерона длительно (например, конъюгированные эстрогены 0,625 мг и медроксипрогестерон 2,5 мг ежедневно). Последний режим приема характеризуется непредсказуемым возникновением кровотечения, у большинства пациенток аменорея исчезает в течение года. Следует помнить, что по результатам исследования Women’s Health Initiative, в котором женщинам вводили в предплечье только эстрогены, было высказано мнение, что препараты прогестерона при климаксе могут быть дополнительным фактором риска рака молочной железы у пациенток, получающих гормональную терапию. Поэтому следует свести к минимуму прием препаратов прогестерона.
Тяжелое непрекращающееся кровотечение или периодические кровотечения при климаксе на протяжении не менее 4 мес лечения гормональными препаратами должны побуждать к поиску патологических изменений в матке. Наряду с ослаблением побочных эффектов лечения путем приема более низкой эффективной дозы и замены трансдермальных эстрогенов длительного действия на препараты, принимаемые внутрь, можно достичь оптимального контроля симптомов менопаузы. Если пациенток в основном беспокоят расстройства мочеполовой системы, то вагинальный крем, содержащий эстрогены, таблетки или кольца можно применять в качестве основного компонента лечения без обязательного добавления прогестерона.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов:
Биологическое действие препаратов эстрогенов при климаксе реализуется посредством транспорта комплекса «лиганд-рецепторы эстрогенов» в ядро, где активируются или репрессируются различные гены, отвечающие за эстрогены. В настоящее время известны два вида ЭР — a и b. Они оказывают разнообразные биологические эффекты и присутствуют в различных тканях в разных соотношениях. Кроме того, образование комплексов разных лигандов с одинаковыми рецепторами сопровождается различной биологической активностью. Эффективность СМЭР основана на биологических эффектах нативного эстрадиола. К СМЭР, используемым в настоящее время, относят кломифен, тамоксифен и ралоксифен. В отличие от эстрадиола и других используемых СМЭР, ралоксифен не стимулирует пролиферацию эндометрия или эпителиальных протоков молочной железы, но он не способствует снижению активности остеокластов и не предотвращает развитие остеопороза (по крайней мере, в костях позвоночного столба). Следовательно, этот лекарственный препарат обладает недостаточным влиянием на костную ткань по сравнению с эстрадиолом, но и не способствует повышению риска гиперплазии эндометрия или карциномы. Кроме того, он, как и тамоксифен способен предотвратить рак молочной железы. Доказано, что ралоксифен, несколько усиливает выраженность вазомоторных симптомов. Возможно, открытие новых СМЭР обеспечит облегчение симптомов в той же степени, что и защиту костной ткани.
Изменения образа жизни и альтернативные методы лечения климакса:
В качестве основного способа замедления климакса все чаще избирают изменение образа жизни. Прекратив курить, можно достичь увеличения общей продолжительности жизни, снижения частоты возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сокращения потерь кальция из костей. Женщинам, особенно страдающим сахарным диабетом, артериальной гипертензией или значительным повышением содержания липидов в крови, следует настойчиво рекомендовать контролировать вес при климаксе, регулярно выполнять упражнения от климакса и соблюдать сбалансированную диету при климаксе с низким уровнем жиров. В консультирование по вопросам последствий менопаузы следует включать обсуждение этих тем и рекомендации по поводу возможной медикаментозной терапии. В частности, прием статинов особенно важен для женщин в постменопаузальном возрасте с нарушением липидного профиля, поскольку эти препараты в значительной степени снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и надежно защищают от остеопороза.
Фитоэстрогены при климаксе (продукты растительного происхождения, функционально и структурно подобные эстрогенам) и травяные субстанции применяют как альтернативу традиционному гормональному лечению при симптомах менопаузы и перименопаузы. Женщинам следует знать, что даже плацебо может уменьшить выраженность некоторых симптомов (например, приливов), а некоторые растительные препараты неэффективны или даже оказывают нежелательное действие. Кроме того, они должны учитывать, что эти продукты подвергаются менее строгой оценке и регламентации.
Лечение остеопороза при климаксе:
Медикаментозное лечение рекомендуют женщинам в климаксе с Т-критерием, не превышающим -2,5 стандартных отклонения, или от -2,0 стандартного отклонения при дополнительных факторах риска возникновения переломов. Если измерения минеральной плотности кости проводили для наблюдения за эффективностью лечения, их следует повторить через 6 мес.
Для снижения риска переломов в результате остеопороза требуются некоторые изменения рациона, образа жизни. Женщинам в постменопаузе следует ежедневно употреблять от 1200 до 1500 мг кальция и от 400 до 600 ЕД витамина D, которые содержатся в двух-трех порциях молочных продуктов. Тем, кто не может или не хочет включать в свой рацион молочные продукты при климаксе, следует рекомендовать дополнительный прием кальция, витамина D. Чрезмерного употребления следует избегать для предотвращения осложнений со стороны почек. Пешие прогулки и физические упражнения, направленные на поддержание веса, способствуют увеличению минеральной массы костей, снижению риска переломов в результате падений. Риск последних в дальнейшем можно снизить ликвидацией домашних ковриков, размещением поручней в ванной комнате и сведением к минимуму употребления спиртных напитков при климаксе. Рекомендуют прекращение курения, в том числе по причинам, не связанным с остеопорозом. Пациентов, получающих заместительную терапию по поводу гипотиреоза, следует тщательно обследовать во избежание назначения чрезмерных доз препаратов и, возможно, истощения плотности костной ткани.
Лечение остеопороза заключается в приеме эстрогенов при климаксе (с прогестероном или без), селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, бисфосфонатов, кальцитонина и паратгормона. По данным исследования Women’s Health Initiative, организованного Национальным институтом здравоохранения, комбинированная терапия эстрогенами и прогестероном снижает риск возникновения переломов в климаксе на 24% по сравнению с контролем и на 34% сокращает риск возникновения переломов бедренной кости. Таким образом, указанное лечение обеспечивает снижение количества переломов бедренной кости на 10-15 случаев среди 10 тыс. женщин постменопаузального возраста в год. СМЭР (ралоксифен) признаны эффективными для профилактики переломов костей позвоночного столба. Данных, касающихся предотвращения переломов шейки бедренной кости, нет. Препараты бисфосфонатов (алендроновая кислота) эффективны в предупреждении развития остеопороза, а в более высоких дозах — в его лечении, при этом продолжительного применения этих средств не требуется. Следует учитывать, что препараты бисфосфонатов обладают некоторыми побочными действиями. Для сведения к минимуму риска эзофагита и язв пищевода их необходимо принимать в вертикальном положении, на голодный желудок и запивать большим количеством воды. И кальцитонин, и паратгормон — препараты второго ряда, применяемые для вспомогательного лечения остеопороза.
Можно ли избежать климакса?
Избежать климакса нельзя, но при надлежащем консультировании, соответствующем скрининге и профессиональной поддержке управление признаками, симптомами и осложнениями климакса может быть успешным. Кратковременное применение гормональной терапии, изменение образа жизни, должные рекомендации и медикаментозное или при необходимости хирургическое вмешательство должны обеспечить безопасную и эффективную поддержку пациенток.
Будьте здоровы! Перед применением лекарственных препаратов необходима консультация у специалиста и дополнительное обследование.
Читайте также:
Источник: